介護保険Q&A

介護保険の保険給付の仕組みはどうなっていますか？

介護保険における「保険者」とは、介護保険制度を運営する市町村などであり、「被保険者」とは保険料を納めサービスを利用する人です。介護保険のサービスを利用できる状態には、要支援状態と要介護状態の2種類があります。要支援状態となった場合には「予防給付」が、要介護状態となった場合には「介護給付」が支給され、ほとんどの場合、サービス事業者からサービスを「現物給付」されます。
サービスが現物給付された場合、サービス事業者や施設は、都道府県単位の国民健康保険団体連合会（国保連合会）に対して費用の請求を行います。国保連合会はその請求に対して、厚生労働大臣が定める給付基準額および設備運営基準に照らして審査を行い、その結果に基づいて支払を行います。
介護保険の給付対象サービスは、大きく分けて「在宅サービス」「施設サービス」「地域密着型サービス」の3つがあります。給付割合はいずれも9割給付が基本であり、1割は利用者負担となります。
保険給付基準額は、サービスの内容、要介護状態区分、地域等を勘案した平均的なサービス費用額を勘案して、厚生労働大臣が定めることになっています。

認定結果が通知される前にサービスを利用できますか？

申請後、認定結果が通知されるまでの間もサービスを利用することができます。あらかじめケアプランを作成して市町村に届け出た場合は、1割の利用者負担となりますが、この手続きをしない場合は、いったん全額を自己負担し、後から9割分の払い戻しを受けます。なお、結果として非該当と認定された場合や支給限度額以上のサービスを利用した場合は、その超えた部分の費用は全額自己負担となります。

認定の結果、非該当となった人もサービスを利用できますか？

介護予防を必要とする人については、地域支援事業の中の介護予防事業のサービスを利用できます。地域包括支援センターの保健師等が中心となって簡易なアセスメントやサービス担当者との話し合いを行い、簡易な介護予防ケアプランを作成し、サービスを利用します。

地域支援事業の介護予防事業のサービスの例

通所型事業
  • 運動器の機能向上
  • 栄養改善
  • 口腔機能の向上
訪問型事業
  • 閉じこもり予防支援
  • 認知症予防支援
  • うつ予防支援

※利用料等の詳細については、市町村へお問い合わせください。

認定の結果に納得できない時はどうすればいいですか？

認定結果に疑問や不服がある時は、まず市町村の窓口に相談します。その上で納得できない時は、認定結果の通知から60日以内に、都道府県に設置されている「介護保険審査会」に審査請求（不服申し立て）を行うことができます。
※審査請求結果が通知されるまでの間は、認定された要介護状態区分に応じてサービスを利用することとなります。

他の地域へ引っ越した場合、要介護認定はどうなりますか？

引っ越す前に住んでいた市町村が発行した受給資格証明書を、転入日から14日以内に新しい市町村へ提出して手続きを行えば、あらためて認定調査などを受けることなく、以前と同じ要介護状態区分で認定されます。

ケアマネジャーはどうやって探すのですか？

市町村の窓口や地域包括支援センターで、ケアマネジャーのいる居宅介護支援事業者のリストを配布しています。事業者は自由に選択することができますので、選択にあたっては、事業者の所在地（お住まいの近くにあるかどうか）、ご近所で既に利用されている人の情報、公表されている介護サービス情報などを参考にしましょう。
※「各種サービス事業者のご紹介」ページでも、ご希望の地域の居宅介護支援事業者を検索することができます。

サービスに不満がある場合はどうすればよいのですか？

サービスに不満がある場合は、サービスを提供する事業者や、ケアプランを作成したケアマネジャー（介護支援専門員）などに相談します。また、ケアマネジャーに不満がある場合は、ケアマネジャーの所属するサービス事業者に相談します。それでも解決できない場合は、市町村や国民健康保険団体連合会（都道府県ごとに設置）に相談することもできます。

介護保険料を滞納するとどうなりますか？

災害などの特別な事情がないにもかかわらず保険料を滞納すると、サービスを利用する時に滞納した期間に応じて次のような制限を受けます。
滞納期間が1年以上：利用者がサービス費用の全額をいったん自己負担し、申請により後で9割分の支払いを受けます。
滞納期間が1年6ヵ月以上：保険給付の一部または全部が一時的に差し止めとなります。また、滞納し続けた場合、差し止められた保険給付から滞納保険料が差し引かれることもあります。
滞納期間が2年以上：滞納した期間に応じて、利用者の自己負担の割合が1割から3割に引き上げられたり、高額介護サービス費の支給が受けられなくなったりします。